Заявление о прикреплении к медицинской организации образец. Заявление на прикрепление к поликлинике образец заполнения. Временное прикрепление к поликлинике

В статье рассмотрим, как написать заявление на прикрепление к поликлинике. Образец заполнения также будет представлен.

Если человеку необходима медицинская помощь или консультация, он обычно посещает поликлинику. Чтобы обратиться в это лечебно-профилактическое учреждение, первоначально следует к нему прикрепиться. Это можно сделать по месту жительства к районной поликлинике. Если же эта организация по определенным причинам не нравится пациенту, от ее услуг можно отказаться и прикрепить документы к другому учреждению.

Как это сделать?

Подать заявление на прикрепление к поликлинике можно при личном визите в в это учреждение или через Интернет. Онлайн-прикрепление возможно пока далеко не везде, поскольку в некоторых населенных пунктах и регионах высокие технологии только начинают внедряться. В определенных ситуациях может случиться так, что человек был уверен, будто прикрепился посредством Интернета к медицинскому учреждению, но в поликлинике данный факт не подтверждается.

Образец заполнения заявления на прикрепление к поликлинике рассмотрим ниже.

Прикрепление по прописке и по месту жительства?

На сегодняшний день полисы ОМС выдают не по прописке, поэтому пользоваться медицинской помощью можно не только в поликлинике по месту жительства. По старым правилам нужно прикрепляться к районному медицинскому учреждению по участку проживания или прописки. Однако часто наблюдается такое, что человек прописан в одном населенном пункте, а проживает в другом. В таком случае он не утрачивает права прикрепиться к медучреждению, и в этом отказать ему никто не может.

В случае, если идет речь об одном населенном пункте и пациент хочет открепиться от одной поликлиники, к примеру, своей районной, и прикрепиться к той, что расположена в другом районе города, отказать ему также не вправе. Правда, регистрируясь таким образом, нужно подготовиться к определенным нюансам. К примеру, если человек живет далеко и захочет вызвать на дом врача, то этого сделать не удастся, поскольку лечебное учреждение обслуживает только конкретную территорию. Придется добираться до поликлиники самостоятельно. В остальном, все правила и принципы обслуживания ничем не отличаются. Открепляться от старой поликлиники не нужно. Достаточно написать заявление в выбранной медицинской организации, где сотрудники самостоятельно сделают запрос в предыдущую поликлинику, чтобы забрать документацию конкретного пациента.

Как написать заявление на прикрепление к поликлинике, интересно многим.

Перечень документов

Для того чтобы прикрепиться к поликлинике, необходимо предоставить определенный список документов и оформить соответствующее заявление. Если прикрепляется ребенок до 14 лет, следует предоставить такие бумаги:

свидетельство о рождении;
паспорт родителя или опекуна;
полис ОМС.

Взрослым пациентам и детям после 14 лет необходимо предоставить полис ОМС и паспорт.

Иностранцам, беженцам, постоянно либо временно проживающим на территории России необходимо будет предоставить более развернутый перечень документов.

Образец заполнения заявления на прикрепление к поликлинике поможет все сделать правильно.

Заявление на прикрепление к лечебно-профилактическому учреждению

Для того чтобы прикрепиться к поликлинике, помимо основного перечня документов, необходимо предоставить соответствующее заявление. Оно может оформляться по специальному образцу либо в свободной форме. Однако чаще всего используется следующий образец заполнения:

адрес и название поликлиники, в которую подается заявление;
Ф. И. О. руководителя лечебного учреждения;
основная информация о гражданине, который желает прикрепиться (пол, Ф. И. О., гражданство, место регистрации, дата рождения, место фактического жительства, контактная информация);
номер полиса ОМС;
наименование страховой организации, которую выбрал пациент;
адрес и наименование поликлиники, в которой он был зарегистрирован в момент подачи заявления.

Если к поликлинике прикрепляется ребенок, предоставление его свидетельства о рождении при подаче заявления - обязательное условие.

Образец заявления для прикрепления к поликлинике ребенка, представленный ниже, поможет все сделать правильно.

Через интернет

Если прикрепляться к медицинской организации в режиме онлайн, необходимо просто заполнить все поля в специальной форме. Заявление обычно включает в себя следующие пункты:

в левом меню портала «Госуслуги» необходимо выбрать «Здоровье и медицина»;
на новой странице в открывшемся меню выбирается пункт «Прикрепление к поликлинике»;
далее необходимо ознакомиться с общей информацией и нажать на клавишу «Получить услугу»;
дальше следует внимательное изучение ознакомительной информации, после чего необходимо нажать кнопку «Продолжить»;
затем необходимо ввести номер полиса ОМС, нажать на клавишу «Продолжить», после чего на экране откроется окно, содержащее информацию о том, к какой поликлинике на нынешний момент прикреплен конкретный пользователь;
снова нажимаем кнопку «Продолжить»;
дальше - клавиша «Сменить прикрепление», и заполняются все поля в появившейся форме;
введение информационных данных и кнопка «Продолжить»;
затем необходимо выбрать из списка определенную поликлинику, нажать «Продолжить»;
далее должно появиться окно с ознакомительной информацией о новой поликлинике и данные пользователя, которые следует проверить, и рядом с «Я ознакомлен» поставить галочку;
нажать кнопку «Отправить».

Отследить статус

В то время, пока заявление о прикреплении к поликлинике будет обрабатываться, можно отслеживать статус данного документа в личном кабинете. Информация о том, что задача успешно выполнена, и переход в другую медицинскую организацию осуществлен, может прийти на электронную почту.

Образец заявления прикрепления к детской поликлинике, представленный в этой статье, будет полезен тем, кто решил осуществить эту операцию.

Временное прикрепление к поликлинике

Такое возможно в случае, если, например, человек едет на отдых или в длительную командировку. Для того чтобы прикрепиться к медицинскому учреждению временно, необходимо в своей основной поликлинике взять амбулаторную карту и в командировку поехать с ней. Свидетельство о рождении (если прикрепляется ребенок), амбулаторную карту, паспорт следует предоставить сотруднику временной поликлиники и оформить заявление. Перечень медицинских услуг, которые можно получить в такой период, практически такой же, как и в основной поликлинике. В случае необходимости врачи приедут на дом, можно также провести вакцинацию и многое другое.

Согласно российскому законодательству, любой гражданин, независимо от места регистрации и проживания, может прикрепиться к любой медицинской организации страны на постоянной основе. Для этого следует подать заявление, в котором помимо номера полиса ОМС, личной информации, указываются данные предыдущей поликлиники. Это нужно для того, чтобы новая поликлиника связалась со старой, сделала необходимые запросы и получила документы получателя услуг.

После того как все будет готово, заявление на прикрепление к врачу в поликлинике написано, клиенту позвонят и сообщат об успешном завершении процедуры. Есть одно ограничение, которое заключается в том, что прикрепиться к новому месту лечения можно только один раз в год. Если требуется сделать это повторно, необходимо будет предоставлять страховой организации, которая выдавала полис ОМС, документы, подтверждающие изменение места проживания.

Заявление на прикрепление к стоматологической поликлинике

Для того чтобы прикрепиться к стоматологической поликлинике, понадобятся:

полис ОМС (постоянный или временный);
паспорт гражданина или удостоверение личности временного образца, свидетельство о рождении (для ребенка);
СНИЛС (при наличии);
документ, подтверждающий место жительства;
документ законного представителя (при наличии, для детей);
заявление на прикрепление.

Прикрепление к стоматологической клинике ничем не отличается от этого мероприятия в обычной поликлинике общего типа. Кроме того, это можно сделать в онлайн-режиме.

Нет постоянной регистрации - что делать?

Гражданин, у которого нет постоянной регистрации, может прикрепиться к медицинской организации в том же порядке, что и те пациенты, у которых она есть. Однако часто возникают ситуации, когда сотрудники поликлиник по незнанию законов отказывают человеку в регистрации. Это является неправомерным действием. Предоставлять при этом следует те же документы, что и при наличии постоянной или временной прописки.

Требование дополнительной документации законно?

Требовать дополнительно другие документы, к примеру, договор об аренде жилого помещения и т. п., сотрудники медицинского учреждения не имеют права. Главное отличие заключается в том, что пациента без регистрации прикрепляют к учреждению сроком на 1 год, после чего нужно будет подавать документы повторно, если это потребуется.

Мы рассмотрели, как оформить заявление на прикрепление к поликлинике. Образец заполнения, представленный в статье, позволит вам быстро и без проблем подать документы в выбранное учреждение.

Прикрепление к одной поликлинике и открепление от другой - ранее эти процессы были связаны исключительно с переменой человеком места жительства. Теперь же обладатели страховых полисов вправе самостоятельно выбирать учреждение для личного медицинского обслуживания. То есть поменять одну поликлинику на другую можно сегодня никуда не переезжая.

Однако какова процедура такого обмена? Как все сделать грамотно и быстро? Давайте разбираться.

Как узнать и найти поликлинику по адресу проживания в Москве?

Прежде всего необходимо выбрать поликлинику, в которой хотелось бы обслуживаться. По рекомендациям знакомых или отзывам в интернете следует составить список подходящих медучреждений. Потому что дело это ответственное, и глупо сразу бежать передавать документы в какую-то поликлинику только потому, что кто-то из друзей в разговоре обмолвился, что она же «хорошая». Надо самому все проверить, подумать. И лучше, если будет несколько вариантов, чтобы выбрать. И только, если медицинское учреждение, к которому вы прикреплены в настоящее время, по каким-то очень серьезным причинам вас не устраивает.

Как вообще узнать, какая поликлиника обслуживает конкретный адрес, например, в столице? Есть несколько верных способов:

Порядок прикрепления к поликлинике: документы и заявление

По закону (ФЗ № 326 от 29.11.2009 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»») россияне могут один раз в год поменять обслуживающее их медицинское учреждение на другое, которое, как они думают, подходит им больше . При этом граждане не обязаны озвучивать причины своего поступка. Достаточно только желания сменить поликлинику, никаких более весомых поводов не потребуется.

Можно менять медучреждения и чаще раза за год, но это уже только при смене места жительства . Но следует помнить, что любую из процедур приписки к определенной поликлинике необходимо завершить до 1 ноября текущего года.

Что же конкретно нужно сделать, чтобы выписаться из одной поликлиники и приписаться к другой? Придется явиться в выбранное медицинское учреждение лично или послать законного представителя (правда, это хлопотно: ради пустякового, в общем-то, дела придется выписывать нотариальную доверенность). И в регистратуре сообщить о своем намерении. Тогда обращающемуся будет выдан специальный бланк заявления о прикреплении к поликлинике. Его предстоит заполнить и подать (там же, в регистратуре). А далее ожидать сведений о состоявшемся прикреплении после проверки всех сведений, указанных в заявлении.

Стандартный бланк заявления о прикреплении к поликлинике выглядит так:

Что же касается «открепления» от предыдущей поликлиники, то такой процедуры регламентом перевода не предусмотрено . Сотрудники учреждения, прикрепляющего нового пациента, сами сделают все необходимые запросы по врачебной документации и уведомят коллег о желании гражданина поменять обслуживающую поликлинику.

Если же в медицинской карточке человека содержатся какие-то важные и строго конфиденциальные сведения (которые абсолютно никому невозможно доверить, даже курьерам медсанчасти), он может лично явиться в поликлинику, к которой был прикреплен, и получить карточку и иные документы на руки под расписку. Тогда именно на пациента ляжет ответственность по передаче необходимых бумаг в его новую медицинскую организацию. Многие так и делают - приходят писать заявление о «переприкреплении» уже со своей медицинской карточкой.

Для официального прикрепления к поликлинике по месту проживания, обращающемуся достаточно иметь при себе паспорт и медицинский полис. Если же прикреплять предстоит ребенка младше 14 лет, надо предоставить в регистратуру:

на имя ребенка;
паспорт одного из родителей.

Иностранным гражданам, постоянно проживающим на территории РФ, для перевода из поликлиники в поликлинику потребуется:

удостоверение личности;
медицинский полис;
и вид на жительство.

Временно находящимся в России иностранным подданным для этого же достаточно будет только удостоверения личности и полиса .

Если перемена обслуживающего медицинского учреждения связана со сменой адреса проживания гражданина, отправляясь в местную поликлинику для прикрепления, стоит захватить с собой документ, подтверждающий переезд. Скажем, договор найма или справку о составе семьи.

При желании можно заполнить заявление о смене медицинской организации дома. Образец такого документа без труда получится найти в интернете.

Чтобы записаться на приём к врачу через портал Госуслуг, вы должны быть прикреплены к данному медицинскому учреждению. Прикрепиться к поликлинике через портал нельзя. Для этого понадобится лично посетить поликлинику и написать заявление.

Как узнать, к какой поликлинике вы прикреплены

Эта услуга на портале будет доступна, если у вас есть постоянный полис ОМС. Полис старого образца или временное свидетельство не подойдут для получения услуги.

Если вы уже являетесь пользователем портала, авторизуйтесь в .
Откройте раздел «Услуги ».
Перейдите на вкладку «Моё здоровье ».
В подразделе «Популярные услуги » выберите «Сведения о прикреплении к медицинской организации ».
Нажмите кнопку «Получить услугу ».
Ваши ФИО и дата рождения будут заполнены автоматически. Введите номер полиса ОМС. Кликните по кнопке «Поиск ».
Ниже появится информация, к какой медицинской организации вы прикреплены и по какому адресу она находится.

Как прикрепиться к нужной вам медицинской организации

Лично посетите регистратуру поликлиники, к которой хотите прикрепиться.
Напишите заявление с просьбой прикрепить вас к данному медицинскому учреждению.
Предъявите документы: паспорт и полис ОМС. Если вы прикрепляете ребёнка, необходимо предоставить его свидетельство о рождении, полис ОМС, а также ваш паспорт, как законного представителя.

Жители Москвы могут прикрепиться к поликлинике в онлайн-режиме, воспользовавшись сайтом mos.ru.

Условия, необходимые для получения услуги

Услугу может получить только человек, фактически проживающий в Москве.
Необходимо, чтобы полис ОМС также был зарегистрирован в Москве.
В личном кабинете на mos.ru необходимо указать номер СНИЛС.
После 18 лет заявление через интернет необходимо подавать лично (не через доверенное лицо).
Если с момента последнего прикрепления к поликлинике прошло менее 1 года, прикрепиться к новому медицинскому учреждению можно только по причине переезда и только при личном обращении.
Для прикрепления к поликлинике ребёнка родителю необходимо в личном кабинете внести данные о ребёнке: ФИО, дату рождения, пол, серию и номер свидетельства о рождении (оно должно быть зарегистрировано в Москве), а затем дождаться результата проверки (в течение одного дня). Если свидетельство о рождении зарегистрировано не в Москве, то прикрепиться можно, лично посетив медицинское учреждение.

Порядок прикрепления

Зарегистрируйтесь на сайте mos.ru . Авторизуйтесь.
Перейдите в каталог услуг, кликнув кнопку «Услуги ».
Откройте раздел «Здоровье ». Выберите «Прикрепление к взрослой поликлинике » или «Прикрепление к детской поликлинике ».
Кликните по кнопке «Получить услугу ».
Ознакомьтесь с информацией о городских поликлиниках. Нажмите «Продолжить ».Укажите свои паспортные данные и адрес проживания.
Выберите поликлинику, к которой хотите прикрепиться.
Получите уведомление в личном кабинете о прикреплении к выбранной поликлинике.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли прикрепиться к нескольким поликлиникам? Нет. Так как деньги на лечение человека выдаются конкретному медицинскому учреждению, получать услуги можно только в одной поликлинике.
Можно ли выбрать поликлинику не по месту регистрации? Да, вы можете выбрать любое медицинское учреждение. Однако, если ваш адрес фактического проживания не обслуживается поликлиникой, к которой вы прикрепились, могут возникнуть трудности с вызовом врача на дом.
Могут ли отказать в прикреплении к медицинскому учреждению? Да, если поликлиника переполнена.
Как часто можно прикрепляться к разным поликлиникам? Один раз в год. Если вы прикрепляетесь к новому учреждению в связи с переездом, на вас это правило не распространяется.
Нужно ли открепляться от прежней медицинской организации? В этом нет необходимости. Вы будете автоматически сняты с обслуживания после прикрепления к другой поликлинике.
Как быстро пройдёт прикрепление к новой поликлинике? В течение трёх рабочих дней.

Скачать заявление на прикрепление к поликлинике в формате doc

Чтобы записаться на прием к врачу, пройти диспансеризацию или вызвать врача на дом, нужно иметь прикрепление к городской поликлинике.

Прикрепление к поликлинике и льготное обеспечение:

Для прикрепления к поликлинике или постановки на учет льготной категории граждан нужно обратиться в кабинет прикрепления.
При себе необходимо иметь следующие документы:

Для прикрепления к поликлинике
1. Паспорт
2. Медицинский страховой полис ОМС
3. Заполненный бланк заявления

Прикрепление - это отметка о том, что пациент получает медицинскую помощь в конкретной организации.

Согласно приказу Департамента здравоохранения города Москвы и МГФОМС от 27 апреля 2015 г. № 335/142, имея полис ОМС, вы можете прикрепиться к любой городской поликлинике.

Стоит отметить, что пациент может менять поликлинику не чаще раза в год. Для смены медучреждения нужно сначала открепиться от прежнего, написав заявление на прикрепление и подав документы в новую организацию.

Если вы прописаны в Москве, сначала посетите свою поликлинику по месту жительства и узнайте, прикреплены вы к ней или нет. Если нет, то оформить прикрепление можно ОНЛАЙН на портале Госуслуги Москвы или через специализированный кабинет прикрепления в поликлинике: вам понадобится написать заявление на имя главного врача. При этом вы можете прикрепить себя или своего родственника.

Вы можете прикрепиться к любому филиалу консультативно-диагностической поликлиники № 121. Адреса кабинетов прикрепления:

Головное учреждение, ул. Южнобутовская, д.87, кабинет № 200;

Филиал № 1, Плавский проезд, д.3, кабинет № 269;

Филиал № 2, ул. Веневская, д.27, кабинет № 530;

Филиал № 3, ул. 2-я Мелитопольская, д.13, кабинет № 123;

Филиал № 4, ул. Коктебельская, д.6, стр.1, кабинет № 714;

Филиал № 5, ул. Брусилова, д.15, к.2, кабинет № 518;

Филиал № 6, ул. Академика Семенова, д.13, к. 1, кабинет № 243;

Филиал № 7, ул. Ратная, д.8, кабинет № 515;

Филиал № 8, ул. Изюмская, д. 37, заявление можно отдать администраторам на стойке 1 этажа.

К заявлению нужно приложить оригиналы документов. Для лиц, не достигших 14-летнего возраста, это свидетельство о рождении, полис ОМС и документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, родителя). При достижении 14-летнего возраста необходимо представить паспорт гражданина РФ (или временное свидетельство) и полис ОМС. Иностранному гражданину понадобится предъявить удостоверение личности (с разрешением на временное проживание в РФ, если он временно находится на территории страны), вид на жительство (если он постоянно проживает на территории РФ), а также пенсионное страховое свидетельство (при наличии).

Таким образом, на основании приложения к приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 октября 2012 г. № 1067/147 не имеет значения, прописаны вы в Москве или нет. Но в случае изменения места жительства или ФИО нужно представить подтверждающие этот факт документы. В случае изменения имени, фамилии или отчества вам понадобится оформить новый полис ОМС.

По истечении четырех рабочих дней вас уведомят о принятии на медицинское обслуживание (это могут сделать как по телефону, так и по почте). При этом важно отметить, что нельзя быть прикрепленным сразу к нескольким поликлиникам. При проверке ваших документов этот факт будет выявлен, и все равно придется выбрать одно медучреждение.

В случае если вам отказано в прикреплении, в поликлинике должны указать причину отказа в вашем заявлении и вернуть его вам. С этим документом вы можете обратиться в Департамент здравоохранения города Москвы для дальнейшего разъяснения ситуации.

Заполнить заявление на прикрепление к поликлинике через сайт в онлайн-режиме и получить готовое заявление к печати в формате pdf

Прикрепление населения к поликлинике

Согласно приложению к приказу Министерства здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 года № 406-н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», и совместному приказу Департамента здравоохранения города Москвы и Московского фонда обязательного медицинского страхования от 27 апреля 2015 г. № 335/142, имея полис ОМС,вы можете прикрепиться к любой городской поликлинике.

Выбор или замена медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, осуществляется застрахованным лицом не чаще 1 раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания).

Оформить прикрепрление к ГБУЗ «ГП № 209 ДЗМ» или филиалу можно:

КАК ПРИКРЕПИТЬСЯ К ПОЛИКЛИНИКЕ?

Вариант 1. В онлайн-режиме

Заявление на прикрепление можно подать в электронном виде в разделе «Услуги и сервисы» .
Срок с момента подачи заявления до прикрепления и возможности дистанционной записи к специалистам выбранного медучреждения составляет 3 дня.
Подать заявление можно только от своего имени.
Сервис доступен для пользователей старше 18 лет, имеющих действующий московский полис ОМС.

Вариант 2. Лично

Написать заявление на имя главного врача

К заявлению необходимо приложить оригиналы документов:
— паспорт,
— полис ОМС
— СНИЛС

Для иностранных граждан понадобится предъявить:
— удостоверение личности (с разрешением на временное проживание в РФ, если он временно находится на территории страны),
— вид на жительство (если он постоянно проживает на территории РФ),
-полис ОМС

В случае изменения места жительства и/или персональных данных необходимо представить документы, подтверждающие данный факт.

В случае изменения персональных данных вам понадобится оформить новый полис ОМС.

Прикрепление населения проводится в каждом филиале поликлиники с понедельника по пятницу с 08.00-20.00 часов.

Ссылки на источник информации:
Департамент здравоохранения г. Москвы
mosgorzdrav.ru/ru-RU/citizens/emias.html

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования
mgfoms.ru/chastnye-lica/prikreplenie-k-poliklinike

Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление распечатайте. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.